يُعد تصلب الشرايين التاجية الركيزة المرضية الأساسية لمتلازمات نقص تروية عضلة القلب واعتلالاتها الإقفارية، والتي تتصدر أسباب الوفيات والعجز الصحي المزمن على مستوى العالم. يتسم هذا الداء بمسار تدريجي التهابي شحمي مزمن يصيب البطانة الغشائية الداخلية للشرايين التاجية، متدرجاً من التراكم الأولي للجسيمات الدهنية تحت البطانة وصولاً إلى نشوء لويحات ليفية متكلسة ومتقدمة. تتراوح المظاهر السريرية من الذبحة الصدرية المستقرة إلى المتلازمات التاجية الحادة، الناجمة بصفة رئيسية عن تمزق اللويحة العصيدية أو تآكل سطحها مع حدوث تخثر انسدادي حاد في مجرى الشريان. ترتكز الرعاية العلاجية الحديثة على التعديل الجذري لعوامل الخطورة، التخفيض المكثف لتركيز الكوليسترول بالدم، مثبطات تكدس الصفائح الدموية، فضلاً عن إعادة التروية الوعائية بالقسطرة التداخلية أو الجراحة المباشرة. ١. الآلية المرضية الخلوية وديناميكية اللويحة العصيدية تبدأ مسيرة التصلب العصيدي عند نقاط التفرع والمنحنيات الوعائية في الشرايين التاجية المعرضة لاضطراب قوى القص الاحتكاكية في بطانة الشريان وتغير الجريان الصفائحي الطبيعي للدم. يتسبب هذا القصور الوظيفي في زيادة نفاذية الغشاء المبطن، مما يسمح باحتباس جسيمات البروتين الدهني منخفض الكثافة الحاملة لبروتين الصميم الشحمي داخل الحيز تحت البطاني. تتعرض هذه الدهون المحتبسة لتعديلات إنزيمية وعمليات أكسدة كيميائية واسعة، مما يطلق تفاعلاً مناعياً فطرياً تحفزه الخلايا المناعية التائية والخلايا الوحيدة الجائلة. تتمايز الخلايا الوحيدة بعد هجرتها إلى خلايا بلعمية كبيرة تبتلع البروتينات الدهنية المؤكسدة بنهم مفرط، لتتحول سريعاً إلى خلايا رغوية محملة بالدهون. ومع توالي موت هذه الخلايا واعتلال آليات التخلص الذاتي من الأنسجة التالفة، تتكون نواة نخرية مركزية غنية بالحثالة الخلوية، وبلورات الكوليسترول، وعامل الأنسجة المحفز للتخثر. بالتزامن مع ذلك، تهاجر خلايا العضلات الملساء الوعائية من الطبقة المتوسطة نحو البطانة لتفرز ألياف الكولاجين مشكلة غطاءً ليفياً يحمي اللويحة من الانهيار. ويتحدد استقرار اللويحة بالتوازن القائم بين تصنيع النسيج الضام خارج الخلوي وهدمه بفعل إنزيمات تحلل البروتين التي تفرزها البلاعم النشطة. وتعتبر اللويحات ذات الغطاء الليفي الرقيق شديدة الهشاشة وقابلة للانفجار المفاجئ، وهو ما يتسبب في تشكل الخثرات الدموية الانسدادية المسببة للنوبة القلبية الحادة. ٢. الأساليب التشخيصية الحديثة وتقدير درجات الخطورة انتقل التشخيص الإكلينيكي لتصلب الشرايين التاجية من مجرد قياس نسبة التضيق الميكانيكي داخل تجويف الشريان إلى تقييم البنية النسيجية والبيولوجية الدقيقة للويحة العصيدية. فبجانب التصوير الظليلي التداخلي للشرايين الذي يمثل المعيار المرجعي لتوجيه التداخلات الوعائية، توفر الفحوصات التصويرية غير الباضعة والتقييمات الوظيفية تقدماً فارقاً في الكشف المبكر: • التصوير الطبقي المقطعي المحوسب للأوعية التاجية: يتيح تصويراً عالي الدقة لتشريح الشرايين وحساب مقياس التكلس الشرياني التاجي، فضلاً عن رصد مواصفات اللويحات الهشة عالية الخطورة؛ مثل إعادة التشكل الإيجابي للوعاء وانخفاض الكثافة الإشعاعية وعلامة حلقة المنديل التكلسية. • تقنيات التصوير الداخلي للوعاء الدموي: يتيح التصوير المقطعي بالترابط البصري والموجات فوق الصوتية الوعائية دقة ميكرونية فائقة تمكن الطبيب من قياس سماكة الغطاء الليفي بدقة متناهية، والتعرف على تجمعات الخلايا البلعمية، واكتشاف التآكل السطحي للويحات. • الفحوصات الوظيفية للاعتلال الترويجي: يشمل ذلك قياس احتياطي التدفق التاجي النسبي ومؤشرات مقاومة التروية اللحظية، لتحديد الأهمية الحركية والفيزيولوجية للتضيق قبل اتخاذ القرار بوضع الدعامات الشريانية. ٣. البروتوكولات العلاجية المعاصرة وتدابير الوقاية تعتمد الاستراتيجية العلاجية الشاملة على تكامل محاور ثلاثة تشمل العلاج الدوائي المكثف، التدخل الجراحي أو القسطري، وضبط نمط الحياة: • الأدوية الخافضة للكوليسترول: توصي الجمعيات الطبية العالمية المتخصصة بضرورة خفض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة تتجاوز خمسين بالمائة من قيمته الأساسية، والوصول به إلى ما دون خمسة وخمسين مليغراماً لكل ديسيلتر لدى المرضى المصنفين ضمن الفئات شديدة الخطورة. ويتحقق ذلك بدمج أدوية الستاتين عالية الفعالية مع عقار إيزيتيميب المانع لامتصاص الكوليسترول المعوي، واستخدام الأجسام المضادة الحيوية الموجهة لتثبيط بروتينات تحطيم مستقبلات الكوليسترول الكبدية، أو عبر جزيئات الرنا التداخلي الموجهة. • الأدوية المضادة للتخثر وتكدس الصفائح: تطبيق بروتوكول العلاج المزدوج بمضادات الصفائح الدموية عبر الجمع بين جرعة منخفضة من الأسبرين مع أحد مثبطات مستقبلات الصفائح الحديثة للوقاية من التخثر الانسدادي الفجائي، بالإضافة إلى خيار الجمع بين الأسبرين ومضادات التخثر الفموية المباشرة بجرعات وقائية في الحالات المزمنة عالية الخطورة. • استهداف الالتهاب الوعائي المتبقي: استخدام الأدوية المضادة للالتهاب مثل عقار الكولشيسين بجرعات صغيرة يومية لتثبيط النشاط الالتهابي داخل اللويحات والحد من تكرار الجلطات القلبية. • استعادة التروية بالقسطرة والجراحة: إجراء توسيع الشرايين بالقسطرة التداخلية وتركيب الدعامات المعدنية المفرزة للدواء من الأجيال المتقدمة، أو اللجوء إلى جراحة توصيل مجازة الشريان التاجي في حالات التضيق المتعدد المعقد أو تضيق الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر.