يُعد النزف الهضمي العلوي (UGIB) حالة طبية طارئة قد تهدد الحياة، وينشأ من المريء أو المعدة أو الاثني عشر، أي من الجزء الواقع أعلى رباط تريتز. وتشمل أسبابه الرئيسية القرحة الهضمية، ودوالي المريء والمعدة، والتهابات وتآكلات الجهاز الهضمي العلوي، والأورام. وتتمثل أبرز مظاهره السريرية في القيء الدموي، والقيء الشبيه بتفل القهوة، والبراز الأسود، وقد يصاحبه دوار أو انخفاض ضغط الدم أو تسرع ضربات القلب. يعتمد التدبير على الإنعاش المبكر، وتقييم الخطورة، وإجراء التنظير الهضمي العلوي للتشخيص وإيقاف النزف. ويختلف العلاج بحسب السبب؛ إذ تُستخدم مثبطات مضخة البروتون في النزف غير الدوالي، بينما يتطلب النزف الدوالي أدوية قابضة للأوعية الدموية ومضادات حيوية وتدخلًا تنظيريًا. ويسهم التشخيص المبكر والعلاج المناسب في تقليل المضاعفات والوفيات. الكلمات المفتاحية: النزف الهضمي العلوي، القرحة الهضمية، القيء الدموي، البراز الأسود، التنظير الهضمي، إيقاف النزف. 1. المقدمة يُعرّف النزف الهضمي العلوي بأنه النزف الذي ينشأ من الجهاز الهضمي أعلى رباط تريتز. ويُصنف إلى نزف دوالي ونزف غير دوالي، وتُعد القرحة الهضمية ودوالي المريء والمعدة من أبرز أسبابه. وقد يؤدي فقدان الدم الشديد إلى صدمة نقص حجم الدم واضطراب وظائف الأعضاء، مما يستدعي التدخل الطبي السريع. 2. الوبائيات يُعد النزف الهضمي العلوي من الأسباب الشائعة لدخول المستشفى بصورة طارئة. وقد أظهرت الدراسات السابقة معدلات حدوث سنوية تتراوح بين 50 و170 حالة لكل 100,000 نسمة، مع اختلاف معدلات الوفيات تبعًا للعمر وشدة النزف والأمراض المصاحبة. كما يزيد استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومضادات التخثر، إضافة إلى عدوى الملوية البوابية، من خطر حدوث النزف. 3. الأسباب تشمل الأسباب الرئيسية للنزف الهضمي العلوي: • القرحة الهضمية. • التهاب المعدة والاثني عشر وتآكلاتهما. • التهاب المريء. • دوالي المريء والمعدة. • تمزق مالوري-فايس. • أورام الجهاز الهضمي العلوي. • آفة ديولافوا والآفات الوعائية. ترتبط القرحة الهضمية غالبًا بعدوى الملوية البوابية أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، بينما يرتبط النزف الدوالي عادةً بارتفاع ضغط الدم البابي الناتج عن أمراض الكبد المزمنة. 4. المظاهر السريرية تختلف الأعراض بحسب كمية الدم المفقود وسرعة النزف، وتشمل: • القيء الدموي أو القيء الشبيه بتفل القهوة. • البراز الأسود القطراني (Melena). • البراز المدمى في حالات النزف الشديد والسريع. • الدوار والضعف العام والإغماء. • تسرع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم والشحوب. ويجب تقييم العلامات الحيوية واستقرار الدورة الدموية، مع البحث عن علامات أمراض الكبد المزمنة ومصادر النزف المحتملة. 5. التشخيص يبدأ التقييم بفحص مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية وتقدير شدة فقدان الدم. وتشمل الفحوصات تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى والكبد، واختبارات التخثر، وتحديد فصيلة الدم والتوافق عند الحاجة إلى نقل الدم. يُستخدم مقياس غلاسكو-بلاتشفورد (Glasgow-Blatchford Score) لتقدير الخطورة قبل التنظير، وقد يكون المرضى الذين يحصلون على درجة صفر أو واحد مؤهلين للتدبير خارج المستشفى عند استيفاء الشروط السريرية المناسبة. يُعد التنظير الهضمي العلوي الفحص الأساسي لتحديد مصدر النزف وعلاجه، ويوصى بإجرائه عادةً خلال 24 ساعة من الوصول إلى المستشفى بعد إنعاش المريض. كما يساعد تصنيف فورست (Forrest Classification) في تقدير خطر استمرار نزف القرحة أو تكراره. 6. العلاج 6.1 الإنعاش الأولي تتمثل الأولوية في استقرار الحالة، وتأمين مدخل وريدي مناسب، وإعطاء السوائل عند الحاجة، ومراقبة العلامات الحيوية. ويُنظر عادةً في نقل الدم عندما ينخفض الهيموغلوبين إلى نحو 7 غرامات/ديسيلتر، مع مراعاة الحالات التي قد تتطلب عتبة أعلى، مثل بعض المرضى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية. 6.2 النزف غير الدوالي يُعالج النزف الناتج عن القرحة الهضمية باستخدام مثبطات مضخة البروتون، إلى جانب إيقاف النزف بالتنظير عند وجود نزف نشط أو وعاء دموي ظاهر. وتشمل وسائل الإيقاف التخثير الحراري والمشابك الميكانيكية والحقن المدمج بتقنية أخرى عند استخدام الإبينفرين. بعد نجاح العلاج التنظيري، تُستخدم جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون لمدة تقارب 72 ساعة، يليها العلاج الفموي. وإذا تكرر النزف، فقد يلزم تكرار التنظير أو اللجوء إلى الانصمام الوعائي بالقسطرة، وأحيانًا الجراحة. كما ينبغي فحص عدوى الملوية البوابية وعلاجها عند تأكيدها. 6.3 النزف الدوالييتطلب الاشتباه بالنزف الدوالي البدء سريعًا بأدوية مثل التيرليبرسين أو الأوكتريوتايد، مع المضادات الحيوية الوقائية عند الاستطباب. ويُجرى التنظير عادةً خلال 12 ساعة بعد الإنعاش المناسب، ويُعد ربط دوالي المريء بالأربطة المطاطية العلاج الأساسي. وقد يحتاج المرضى مرتفعو الخطورة إلى إجراء التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS). 7. المضاعفات والإنذار تشمل المضاعفات تكرر النزف، وصدمة نقص حجم الدم، والإصابة الكلوية الحادة، ونقص التروية القلبية، والاستنشاق الرئوي، والوفاة. ويتأثر الإنذار بشدة النزف وعمر المريض والأمراض المصاحبة ونجاح السيطرة على مصدر النزف. 8. الاستنتاج يُعد النزف الهضمي العلوي حالة طارئة تتطلب التشخيص السريع والتدبير المنظم. ويساعد تقييم الخطورة والإنعاش المبكر والتنظير في الوقت المناسب على تحسين النتائج. ويعتمد العلاج على سبب النزف، إذ تُستخدم مثبطات مضخة البروتون والعلاجات التنظيرية في النزف غير الدوالي، بينما يتطلب النزف الدوالي أدوية قابضة للأوعية الدموية ومضادات حيوية وربط الدوالي. وقد تستدعي الحالات المستعصية تدخلات وعائية أو جراحية. المراجع 1. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. 2. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-332. 3. de Franchis R, Baveno VII Faculty. Baveno VII—Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. 4. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805-822. 5. Siau K, Hearnshaw S, Stanley AJ, et al. BSG-led multisociety consensus care bundle for the early clinical management of acute upper gastrointestinal bleeding. Frontline Gastroenterol. 2020;11(5):311-323. جامعة المستقبل الجامعة الاولى في العراق